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일반	√	청년

기프트카 시즌7 지원신청서 (예시)

성 명		윤명주						성 별			여
생 년 월 일		1986. 12. 01						자 택 전 화			02-3453-6724
이 메 일 주 소		gift-car@childfund.or.kr						휴 대 전 화			010-3453-6724
자 택 주 소		서울특별시 강남구 테헤란로 78길 14-6(대치동) 동성빌딩 4층
최종학력		기간			학교명				수학상태			전공				학위
		부터	까지
		04.03.01	06.02.14		초록고등학교				졸업			-				-
가 족 현 황		관 계		성 명				나 이		성 별	직업 (학년)				건강 상태		동거 여부
		부		윤중장				60		남	무직				허약 (천식)		비동거
		아들		서대영				3		남	일용직				양호		동거
경제현황	정 부 보 호	□ 기초생활수급자					□ 차상위 계층						☑ 해 당 없 음 (일반저소득)
	월 평균 소득 (가족 소득 포함)	( 97 )만원				근로소득 ( 65 )만원					정부보조 ( 27 )만원
						후 원 금 ( 5 )만원					기타소득 ( )만원
	월 평균 지출	( 97 )만원				주 거 비 ( 20 )만원					식 비 ( 35 )만원
						의 료 비 ( 15 )만원					교 육 비 ( )만원
						공 과 금 ( 10 )만원					기타지출 ( 17 )만원
	주 거 형 태	□ 자 가				□ 전 세				☑ 월 세					□ 무상거주
		전용면적( )㎡				시가/보증금 ( 1,000 )만원					월세/임대료 ( 20 )만원
	자 동 차	☑ 없 음				□ 있 음				차 종 ( )					연 식 ( )
	부 동 산	☑ 없 음				□ 있 음				종 류 ( )					시 가 ( )만원
	신 용 상 태	□ 신 용 양 호				□ 신 용 회 복 중				□ 개 인 회 생 중					☑ 파 산 (면책)
	부 채 여 부	□ 없 음				☑ 있 음		채권자 (oo은행, ooo캐피탈, 지인 )						총 금액 ( 1억2천 )만원
	외 부 지 원	지 원 단 체				초록우산 어린이재단				지 원 시 기					2015년 10월~현재
		지 원 내 용				결연후원금				지 원 금 액					( 5 )만원

이력	사업/근로경력	사 업 장 명		담당업무					사업/근로기간
		초록식품		회계					(2008)년 ~ (2011)년
		어린이분식		아르바이트(서빙)					(2015)년 ~ 현재
	창 업 현 황	☑ 예비창업자		□ 기존창업자		창업(예정)일				( )년 ( )월
창 업 업 종		☑ 판매업	□ 기술서비스					□ 운송업			□ 기 타
희 망 차 종		□ 경 차			☑ 1톤 화물차				□ 승합차
운 전 면 허		( 1 )종 ( 보통 )면허					( 2015 )년 취득
생 활 현 황		- 가족 생활 현황 기술 - 사건(이혼/별거, 건강상태, 출생/사망 등) 발생 시기 및 사유 기술 (예시) 경남 마산 태생으로 1남 1녀 중 첫째로 태어났습니다. 고등학교 2학년 때 경제적인 어려움으로 부모님이 이혼하신 후 서울로 내려와 학교를 다니며 꾸준하게 아르바이트(홀서빙, 카페 등) 활동을 하였고, 대학졸업 후 초록식품이라는 회사를 다니게 되었습니다…(중략) 직장 상사였던 전남편을 만나 아들(서대영)을 낳고 2년 정도 살다가 성격의 차이로 2015년 합의 이혼하게 되었습니다. …(중략)
신 청 사 유		- 신청 사유 (예시) 이혼 후 홀로 아이를 키우다보니 경제적인 어려움과 양육의 문제를 겪고 있습니다. 단기 아르바이트 급여로는 아이와 생활하는데 어려움이 있습니다. …(중략) - 창업 동기 및 창업자로서의 각오와 열정, 운영능력 (예시) 2014년 전 남편과 함께 농수산물 점포를 차리기 위해 ooo캐피탈에서 8천만원을 대출 받았고 월 300만원 이상의 순이익을 얻으며 사업은 승승장구 하게 되었습니다. 허나 전 남편이 친구에게 사기를 당하게 되면서 5개월 만에 폐업을 하게 되었습니다. …(중략) 이러한 노하우로 토대로 기프트카를 활용하고자 합니다.
창 업 계 획		- 창업 업종 선택 사유(전문성 포함) (예시) 창업하고자하는 분야는 농수산물 판매입니다. 이유는 2014년 사업을 운영했던 경험도 있고 아버지께서도 건강이 악화되기 전(2010년도)까지 농수산물 판매를 하시며 틈틈이 2년 동안 농수산물 판매 및 유통 관련 지식을 가지고 있기 때문입니다…(중략) - 창업 개요 (예시) 농수산물의 경우 신선도 유지가 가장 중요하며, 산지매입을 통해 단가를 낮추고 신선도를 높일 수 있도록 할 예정입니다…(중략) - 창업 추진 계획 (예시) 산지매입의 경우 농수산물 점포를 하며 알게 된 곳으로 oooo, ooo에서 진행할 예정이며, 근교에서 가장 저렴하고 신선도가 높은 편입니다. 또한 유통의 경우 10곳 정도의 거래처를 확보한 상태이며 .…(중략) - 판매 계획 및 홍보 계획 (예시) 계절에 따라 판매하는 품목은 변동이 될 예정입니다. 6~8월의 경우 ooo지역의 특산물을 ooo을 판매할 예정이며, 9월~11월의 경우 ooo, oo, 12월~2월의 경우 ooo, 3월~5월 ooo을 위주로 판매하고자 합니다. …(중략) 홍보의 경우 현수막, 명함, SNS 등을 활용하고자 합니다. - 차량 활용 계획 (예시) 차량의 경우 유통, 도·소매로 활용할 예정입니다. 일 2회(화,목)의 경우 유통 사업을 진행하고자하며, 주말(토,일)의 경우 산지매입을 위주로 일 3회(월,수,금)의 경우는 ooo사거리에서 농산물을 판매하고자 합니다. …(중략)

과 거 언 론 노 출 여 부		☑ 있음 □ 없음
		프 로 그 램				방송/언론사
		노 출 시 기				지 원 금 액
설 문		기프트카 시즌7에 지원하게 된 동기는?
		□ TV 광고		□ 신문 광고				□ 인터넷 광고
		□ 옥외광고		□ 신문(잡지) 기사				□ 인터넷 기사
		☑ 기프트카 홈페이지		□ 인터넷 커뮤니티				□ 복지기관 추천
추천기관	기 관 명			담 당 자 명
	기관전화번호			담당자 이메일 주소
	기관팩스번호			담당자 연락처
	사례관리기간	□ 1년 미만		□ 3년 미만				□ 3년 이상
	추천 의견 및 사례 관리 계획	(추천 기관 없을 경우 기재하지 않음)
1. 위 기재내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되거나, 이미 지원받은 경우 지원금을 회수할 수 있음을 확인하고 위와 같이 기프트카 지원 신청서를 제출합니다. 2. 기프트카 지원자의 선정은 심사위원 고유의 권한임에 동의하고 심사과정이나 선정결과에 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다. [붙임] 1. 개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서 1부.
2016 년 00 월 00 일					신 청 인		윤명주 (인)
					추 천 기 관		(인)
초록우산 어린이재단 귀중

자필 서명 필수

개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서 [대상자용]

■ 기프트카 지원 신청과 관련하여 개인정보를 수집·이용, 제3자에게 제공 및 활용하고자 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보 수집·이용에 대한 동의

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- 기프트카 지원 상담 및 신청, 선정, 창업지원, 사후관리, 평가

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- 필수정보: 성명, 생년월일, 자택전화, 이메일주소, 휴대전화, 자택주소

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동의함	☑	동의하지 않음	□

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- 현대자동차그룹, 대학내일, 컨설팅업체(스타트, 이지, 아라, 다인) 이하 기타 업무제휴 기관

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- 기프트카 지원 대상자 선정, 창업지원, 사후관리, 평가, 기프트카 홈페이지 운영

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동의함	☑	동의하지 않음	□

본인은 기프트카 지원신청과 관련하여 제출하는 모든 서류의 내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되거나, 이미 지원받은 경우 지원금을 회수할 수 있다는 것에 동의하며 상기 내용과 같이 개인정보 수집·이용·제공 및 활용에 동의합니다.

2016  년  00  월  00  일

신 청 인

윤명주         (인)

초록우산 어린이재단 귀중

자필 서명 필수

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- 초록우산 어린이재단 서울남부지역본부

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- 기프트카 지원대상자 선정, 창업지원, 사후관리, 평가

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2016 년  00  월  00  일

추천기관

담당자

추천 기관 담당자 자필 서명 필수

김초록 (인)

초록우산 어린이재단 귀중