2016 지역사회복지프로그램 신청서 제출 안내

❙ 제출기한: 2016년 8월 10일(수) 24:00

❙ 제출방법: 전자우편 _ dsa@dsa.or.kr

* 이메일 제목: 2016 지역사회복지프로그램지원신청_행사명

* 증빙자료는 우편 제출 가능

[02582] 서울시 동대문구 왕산로 10 교보재단빌딩 9층 대산농촌재단

* 방문접수는 받지 않음

❙ 제출서류

① 2016년 지역사회복지프로그램 지원신청서 1부(※재단양식)

- 신청서 작성 후 단체장 직인을 날인할 것

② 실적 및 단체 증빙서류(※해당 단체에 한함)

- 사업자등록증(고유번호증) 사본

- 지정기부금단체 또는 기부금 대상 민간단체임을 인증하는 자료

- 최근 3년 이내의 행사 관련 자료(팜플릿, 리플릿, 포스터, 인쇄물, 보도기사 등)

- 최근 3년 이내의 단체 활동 증빙 자료(도서, 팜플릿, 인쇄물, 보도기사 등)

2016년 지역사회복지프로그램 지원사업 신청서

※접수번호: 기재하지 마세요.

❙ 행사개요

행사명		구분	□ 전통문화 □ 지역 활성화 □ 사회복지 □ 기타
대상		참가인원	∎출연자(행사관계자): 명 ∎참가자: 명
행사내용 (요약)
신청액	원(₩ )	총사업비	원(₩ )

❙ 단체개요

주관 단체 ⋅ 기관 개요	단체명
	대표자명			생년월일
	사업자등록번호
	홈페이지
	주소	(우. - )
	전화		팩스
담당자	성명		직위
	전자우편	@	휴대전화

위와 같이 2016년 지역사회복지프로그램 지원사업에 신청하며,

위 기재내용과 붙임 서류가 사실과 같음을 확인합니다.

2016년     월      일

(직인)

도장을 스캔하여

이미지파일로 문서 내에 삽입

단체명(대표자)

귀중

❙ 붙임서류  1. 사업개요

2. 단체소개서

3. 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

[붙임 1] 사업개요

1		사업개요

행사명

행사목적

및 배경

주요

행사내용

행사기간

2016년     월     일 ~      월     일(    일)

기대효과

예산규모

및 재원

조달방법

총 예산

원(₩         )

구 분

내용

금액(원)

비고

자체

부담금

회비

내부 예산

외부

후원금

후원단체명:

후원단체명:

후원단체명:

후원단체명:

기타

합계

※행사운영 세부계획서의 내용을 간단하게 A4용지 2장 이내로 작성

[붙임 2] 단체소개서

2		단체⋅기관 개요

설립일

단체 구분

□ 농민단체       □ 사회복지법인

□ 문화예술단체   □ 학술단체

□ 기타(직접기재:               )

주소

설립목적

대표자

성명

회원 수

※해당단체

임직원

현황

이사   명(상근   명),  감사   명(상근   명),  상근직원   명

기본재산

(출자금)

연간

예산규모

연도

2016(예상)

2015

2014

자체예산

회원

국고

기타

합계

주요사업

❍ 기재난이 부족할 경우 별지 작성

최근

2년간

활동실적

❍ 필요시 활동 실적을 증명할 수 있는 서류 첨부

※붙임서류: 사업자등록증 사본(고유번호증),

지정기부금단체 또는 기부금 대상 민간단체임을 인증하는 자료

【개인정보 수집․이용 동의서】

재단은 원활한 2016 지역사회복지프로그램 공모 신청 접수를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. ☐ 개인정보의 제공 활용 목적 ◦ 지역사회복지프로그램 지원사업 선정 심사 및 지원관리, 향후 통계분석 등 ☐ 수집·이용할 개인정보의 내용 ◦ 수집정보: 성명, 소속, 직위, 연령, 휴대폰 번호, 이메일 주소, 관련 경력 등 ◦ 수집대상: 대표기관 대표자, 사업실무책임자, 행사조직위원회의 전담인력, 관련 참여기관 대표 자를 포함한 2016년 지역사회복지프로그램 지원사업 신청을 위해 개인정보를 제 공하게 되는 관계자 ☐ 개인정보의 보유 및 이용기간 ◦ 수집⋅이용 동의일로부터 개인정보의 수집⋅이용 목적을 달성할 때까지 ◦ 수집된 개인정보는 이용목적이 달성되면 즉시 파기 ※다른 법령의 정함이 있는 경우 그에 따르며, 심사에서 탈락될 경우 신청일로부터 1년간 이력관리를 위하여 보관합니다. ※개인정보 수집 및 이용을 거부하실 수 있으나, 정보를 제공하지 않을 경우, 지역사회복지프로그램 지원사업 선정에서 제외될 수 있습니다. 개인정보 수집·이용에 동의하시는 경우 우측란의 “개인정보 처리 동의”란에 서명하여 주시기 바랍니다. 2016년 월 일
연번	성명	소속 및 직위	서명
1
2
3
4
5
귀중

※ 필요한 경우, 줄을 추가하여 작성 가능합니다.

※ 날인된 면을 스캔해서 이미지 형태로 신청서 양식에 첨부하여 제출해 주시길 바랍니다.

(팩스 제출 불가)